取消加成并非一蹴而就 医疗机构阻力最大

　 自新医改方案提出“对公立医院增加药事服务费，同时取消7%～15%的药品加成”，卫生部部长陈竺在2009年全国卫生工作会议上又再次强调取消药品加成政策后，一些省区进行了试点，其中触发医院的巨大阻力，也激起业界的不同声音。
 
    对于这项政策，药品制造企业保持观望的态度。有不少药企认为，由于企业并不直接面对医院，短期内“取消药品加成”的政策将不会对药品生产形势产生太大的影响。对医药商业流通环节而言，短期内可能影响不大，但是未来怎样才能保住医院市场的一席之地，却是一个很值得研究的课题。而对于公立医院来说，就等同于从医药流通利益链条上退出。
 
    无可否认，取消药品加成后高价药的利润空间或者会受到一定的挤压，这类品种的一部分利润空间会被削减，但企业可能会从产量上对此进行调节。有学者认为，如果政府补贴不到位，制药企业还会重新成为医院“开源”的主要对象。甚至有业内人士对“取消药品加成”政策能否真正杜绝“以药养医”表示怀疑。
 
    2月5日，卫生部副部长马晓伟在2009年全国医疗服务监督工作会议上表示，相关部门仍不能有效解决取消药品加成的问题，公立医院的改革重点是“医药分业”，实行药品零差率。但何时开始取消药品加成，取消到何种程度，目前仍是相关部门没能解决的问题。
 
    坊间流传的一份《药品价格管理办法（讨论稿）》中也有很明确的提法：实行政府定价、政府指导价的药品实行流通环节差价（率）控制。流通环节差率（价）是指从出厂（口岸）环节到消费环节的差率（价），包含政策允许的医疗机构加价率。药品从出厂（口岸）到零售给消费者，流通环节差价率依据出厂（口岸）价格高低实行差别差率（额）控制（麻醉药品和一类精神药品除外）。此讨论稿同时还详细地列出：价格为0～5元的药品，最高流通差价率（额）为40%；5～20元的，为35%+0.25元等等的药品流通差价控制标准。从中可见，公立医院的药品加成不会一次性取消，据称，以物价部门的提法是，按照药品价格高低实行差别加价。
 
    尽管医改配套方案细则尚未出台，但种种迹象表明，有关部门对于“取消药品加成”的决心已经势不可挡。自最新医改方案里提出的“对公立医院增加药事服务费，同时取消7%～15%的药品加成”后，在今年年初召开的2009年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺再次将其明确为公立医院改革的五项重点工作之一。
 
    目前，尽管具体配套方案尚未公布，取消药品加成已经开始在全国不少医改试点医院中着手推行。继广东韶关、南京等地已经开始尝试实行药品零差率销售、开展公立医院改革试点之后，江西等地亦于春节后出台了取消15%药价加成的试点方案细则。分析人士普遍认为，新医改方案在面世之后不可能短期内马上推行，保守估计，将采取在多个省市内布置更广泛的试点，而真正要在全国普遍推开估计要等到2010年之后，而这3年时间慢慢形成的“蝴蝶效应”，或许亦有可能逐步改变医药制造和商业流通环节的现有格局。
    取消加成尚无良方
 
    2月5日，卫生部副部长马晓伟在2009年全国医疗服务监督工作会议上表示，相关部门仍不能有效解决取消药品加成的问题。马晓伟在谈到公立医院改革时表示，改革的重点是“医药分家”，实行药品零差率，而何时开始取消药品加成，取消到何种程度，目前仍是相关部门没能解决的问题。
 
    据了解，尽管有关部门明确表示要实行“药品零差率”政策，且在国务院原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》仅半个月后的2009全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺即再次强调指出，取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入来解决。然而，截至目前，取消药品加成却在试点中触发了医院的巨大阻力，也激起业界的不同声音。马晓伟日前表示，对于将作为补充由于取消药品加成带来的亏损而出现的药事服务费，具体究竟一张处方要收取多少费用，仍需要进一步讨论。
 
    与医疗机构激烈的反应不同，作为产业上游的药品制造企业却对此保持着观望的态度。有不少药企均认为，由于企业并不直接面对医院，短期内“取消药品加成”的政策将不会对药品生产形势产生太大的影响。据了解，针对药品价格，目前国家发改委仅规定了最高零售价，但由于我国药品制造企业众多，且生产的品种繁多、不同厂家的成本控制水平不一，药品出厂价格亦没有统一规定。更有一些具有自主定价权的药品不会受到“取消药品加成”政策的限制。
 
    尽管有业界人士认为，目前药品流通的中间环节利益寻租空间仍很大，不排除药厂自己定出厂价，通过经销环节与医院在药品采购中进行灰色交易的可能。然而，有分析人士对“取消药品加成”政策能否真正杜绝“以药养医”表示怀疑。他认为，药品零差率政策并没有从根本上切断药企与医院的联系，只是单纯压缩了医院的利润空间，并且对抑制医生开“大处方”效果有限。该人士表示，“取消药品加成”目前看来对处方药的销售模式影响不大，因由是医生处方的垄断性和隐蔽性，只要医生的处方机制不发生根本改变，定价高的药品销售情况就不会有太多变化。
 
    一位医药行业研究员亦向记者表示，取消加成、降低药价而相关的医院药事补贴机制不能跟上，只会刺激医院处方量加大，短期看，要想撼动医药市场格局的稳定性不太可能。“高价药的利润空间或者会受到一定挤压，因为取消药品加成无疑是削减了这类品种的一部分利润空间，但企业可能会从产量上对此实行调节，如果需求刚性，即使调低医院销售价，只要中标后走量加大，实则对销售总额影响不大。”
 
    医疗机构阻力最大
 
    目前，从医改试点情况来看，实行药品零差率销售面临医院方面的阻力较大，公立医院改革将成为医改推进的“攻坚战”，这也将在一定程度上拖累医改方案在全国推行的步伐。
 
    中信建投的分析师周鸣杰认为，主要目的是打击“看病贵”的灰色地带，将老百姓看病的费用降下来；但取消之后，不少医院将面临政策性亏损，甚至连正常开销都将受到影响，这部分还需要政府相应补贴。而日信证券的池东辉亦表示，一旦取消药价加成后，对很多医院来说，都面临亏损的风险，根深蒂固的“以药养医”的现状更加剧了取消“存量”医院药品加价的难度，如果主要靠政府补贴，基本是补不过来的。某医疗机构负责人认为，医院因“取消药品加成”而承受巨大压力，尽管医改势在必行，但期望有关部门可以出台详细的补贴方案，让医疗机构可以“软着陆”。
 
    事实上，去年9月份，发改委在新版的药品价格改革文件中，已经提出了实行“等额加价”政策，以遏制药价虚高。有消息人士称，国家发改委已经于当时着手调查外企生产药品和原研药价格成本。据了解，由于原研药价格是仿制药的两三倍甚至更高，不少“大处方”行为被指以此获得收益更多。而一旦实施等额加价，医院采购的药品只能按固定数额实行加价出售给患者，也就在一定程度上限制了“大处方”的做法，无论高价药还是低价药所获收益相同。但“等额加价”的做法并未如愿实施，同时有部分外资企业在得知国家酝酿这一政策后，联手中国外商制药企业协会向国家发改委递交了《关于医院药品加价率政策研究项目分析报告和行业建议》，直指当时尚在讨论的药品等额加价政策。
   有分析人士就此指出，“等额加价”限制了“大处方”，同时也对于进入医院的药品利润实行了“一刀切”，仅仅调整了顺加差率就引起强烈反应，而取消了药价加成，对于外企原研药的医疗终端销售份额可能冲击会较大，少了15%的加成，一些相同品类的外企高价原研药和国产仿制药竞争力可能不相上下，势必会影响这些品种的销售，同时也给了国产仿制药抢占这部分市场的时机。
 
    上海第一财经研究院医药行业研究员黄丁毅表示，如果单从医院取消药品加成来看，制药企业药品的招标采购与进入医院后的销售基本不受影响，但是如果政府补贴不到位，制药企业可能又会重新成为医院“开源”的主要对象。
    随谈
 
    没有前提就是伪命题
 
    ■半医农
 
    从去年11月就提出取消药价15%加成政策试点，直到今年2月，广东省终于选择了深圳、韶关、湛江三市先行一步。有消息称，青海省卫生厅也决定，在环青海湖三州开展药品零加成试点，逐步降低直至取消药品加成率。
 
    而对于取消药品加成的决心，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会的指示、卫生部新闻发言人毛群安在新闻发布会上的发言都已经定调：强调了公立医院改革中取消药品加成的决心，后者更是用“必须取消药品加成”予以强调。
 
    取消医疗机构15%的药品加成，与北京等地2007年实施的社区医疗机构“药品零差价销售”，本质相同。目的是取消“以药养医”，遏制医院过度采购高价药、医生“大处方”，给百姓带来实惠，最终，让公立医疗机构恢复到其本来的面目。
 
    此项政策的实施，对制药业“工业—商业—医院-零售”等整条产业链有怎样的影响呢？笔者认为：
 
    一是医院“贫血找粮”。
 
    惯于“以药养医”模式下的医院，可谓受冲击最大。
 
    药品收入一般占医院总收入的50%左右，二级医院以及中医院甚至达到80%。取消加成一旦落实，医院利润源的主力一下子被切断，势必要“低血糖昏迷”。
 
    而从现在的弥补方式看，主要有两条：一方面，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准如专家诊费、手术费；另一方面，则依靠增加政府投入来弥补。
 
    依靠药事服务费等费用，此消彼长，“堤内损失堤外补”，老百姓得不到实惠，反倒会加重部分众多患者（大病、慢性病）的负担，与解决看病贵的初衷相悖。
 
    因此，重点是看政府有效的补偿机制，如果没有这个大前提，既让马儿跑，又让马儿不吃草，显然不现实。取消加成就成了一条“伪命题”，所有的讨论将失去意义。
 
    如果没有补偿机制，医院运营不下去，医生生存成问题，在“解决饥饿”的思维下，医德或将受到严重考验，处方寻租、开大检查单等现象可能就成为常态了。
 
    二是零售“随机应变”。
 
    从现有的资料分析看，在取消加成的情况下，最无奈的怕是零售药店了。如果大范围地取消药品加成，伴随着消费者向医院转移，零售药店生存艰难。这或许也是众多零售药店“当家”通过各种渠道发表声音、影响舆论、上达天听的目的所在。
 
    这就要涉及到药房的重新定位问题，还要视政策走向而定。毕竟，改革要用3年时间试点，不确定因素还很多。
 
    三是工业“只需微调”。
 
    对于工业企业营销，可以作出的符合逻辑的预估是，取消药品加成，进一步刺激医药消费，释放长期严重压抑的消费需求，扩大医药市场容量。
 
    同时，这一政策，也把外企高价原研药和国产仿制药拉到同一起跑线，在疗效趋同、利益一致的情况下，外企原研药可能会受到冲击。因此，对医院市场的药品结构将产生影响。但这要看原研药定价调整和政府补偿机制而定。
 
    另外，取消加成可能会带来大众“消费行为”的改变，在零售店购药的患者在相近支出的情况下，往往会到医院就诊，毕竟患者对医院权威性的信任不可动摇，找医生比到药店心里有底，去民营医院也没有到公立医院托底。
 
    《北京日报》报道，北京市社区常用药实行零差率销售以来，市社区卫生服务中心的日均门急诊量一下子增加了3.4倍。这点，企业要予以关注，随着患者分流情况，营销资源上在各终端予以倾斜，特别是一些双跨品种。
 
而伴随而来的，如何均衡各种商业和终端的价格体系和利益促动，如何保障企业内部销售团队的有效激励，将成为取消药品加成后，企业必须要解决的营销问题了。

来源 :医药经济报