虽然推广中面临种种挑战，Pradaxa与Xarelto市场前景依然美好，有望成为新的“重磅炸弹”
以勃林格殷格翰的Pradaxa和拜耳的Xarelto为首的大批新药正陆续走向市场，目标是：在疗效和安全性上与华法林媲美，不会产生药物间的相互作用，而且最好不需治疗监测。目前，这些新药的市场开发较为乐观。
血栓是人类健康的一大杀手，但与其他更加引人关注的疾病相比，普通民众对血栓造成的危害却知之甚少。仅静脉血栓栓塞症（VTE）每年就夺去欧盟地区50万人的生命，是该地区艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故造成的总死亡人数的两倍多。
目前，以勃林格殷格翰的Pradaxa（dabigatran etexilate）和拜耳的Xarelto（rivaroxaban）为代表的一大批新型药物正陆续走向市场，用以治疗两种情况下引发的血栓：一是手术之后发生的血栓；二是由心房颤动（AF）引起的血栓。
研发瞄准华法林不足
新型药物的开发目标是，既要在疗效和安全性上与华法林媲美，又不会产生药物间的相互作用，而且最好不需治疗监测。
在美国，华法林（Warfarin）是目前唯一一只获得FDA批准，用来预防手术后VTE及心房颤动的口服抗血栓药物。经过50多年的临床使用，已被证明是安全有效的。但是，华法林在使用时受到诸多限制，例如该药与许多常用药物及食品一起服用时会产生相互作用；该药的治疗作用必须由全科医生（GPs）利用国际标准化比率（INR）血液测试方法进行监测，以确保病人使用恰当而又安全的剂量。
新型药物的开发目标是，既要在疗效和安全性上与华法林媲美，又不会产生药物间的相互作用，而且最好不需治疗监测。
另外，这些新药还将与另外一只被证明有效的药物——赛诺菲安万特公司生产的enoxaparin争夺市场份额。enoxaparin在欧洲和美国市场上分别以Clexane和Lovenox品牌销售。
第一只进入血栓治疗市场的新药是勃林格殷格翰的Pradaxa，该药于2008年初在欧洲推出。Pradaxa是一种凝血酶直接抑制剂，凝血酶在血栓形成过程中起关键作用。Pradaxa被开发用来取代华法林，自1954年以来，华法林一直是预防医院获得性血栓的标准治疗药物。
紧随Pradaxa进入市场的是拜耳公司生产的Xarelto，该药于2008年10月在欧洲上市。Xarelto是一种口服Xa因子抑制剂。目前这两只药物已在欧洲及其他一些国家获得了批准，用来防治全膝关节或髋关节置换手术后出现的血栓。勃林格殷格翰和拜耳均已向美国FDA提交了上述两只药物的审批申请，但还未获准在美国市场上销售。
新药推广遇阻
多种因素有可能制约Pradaxa和Xarelto在市场上的扩张。
静脉血栓栓塞症（VTE）是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的统称，危险性最大的是已经接受了全髋关节置换手术（THR）或全膝关节置换手术（TKR）的病人。据估计，50%的THR病人以及60%的TKR病人在手术后会发生血栓。
英国卫生经济协会估计，医院获得性DVT和PE每年让英国国民保健系统（NHS）在诊断测试、药品以及病人住院上支出2.228亿英镑的费用。如果将间接费用考虑在内，这一数据将飙升至6.4亿英镑，其中包括每年需要支出4亿英镑为大约25%的病人进行长期治疗，这些病人在以后的生活中可能会出现静脉性腿部溃疡。
目前，各种因素有可能制约Pradaxa和Xarelto在市场上的扩张。
Decision Resources公司分析师Matthew Killeen表示，已有的治疗药物已经在医生脑海中深深扎根，并且受益于大量的临床数据，所以，要让医生接受新药并放弃熟悉的老药将会非常困难。
赛诺菲安万特开展了卓有成效的营销活动，其产品Clexane/Lovenox在市场上的渗透率极高。去年，Lovenox在全球各地实现了大约41亿美元（合27亿英镑）的销售额。
此外，Killeen表示，所有抗凝血剂都有可能导致出血，新药也不例外。如果病人发生出血，很多老药可以扭转这种不良反应，然而，Pradaxa 和Xarelto的影响将无法很快扭转。虽然针对这些药物的解毒剂正处于临床前开发阶段，但在短期内还无法提供给病人使用。
价格可能是市场开发的又一障碍，尤其是在当前的经济环境下，各国医疗保健系统都在强势推行成本控制战略，一些价格更为便宜的老药无疑更为受宠。另外一个市场因素是，预计enoxaparin的生物仿制药将获得批准，这将激发制药公司对这一治疗领域产生更大的兴趣，并且有可能降低产品的价格。
其他竞品接踵而至
Pradaxa和Xarelto还面临处于开发阶段的其他竞争性药物的挑战。
今年3月，《柳叶刀》杂志发表的一项名为ADVANCE-2的研究显示，在预防膝关节置换手术后出现的VTE上，辉瑞和百时美施贵宝公司开发的抗凝血剂apixaban（一种高选择性Xa因子抑制剂）比Lovenox更加有效，而且不会增加出血的危险。据估计，辉瑞和百时美施贵宝公司将在今年向欧洲监管部门提交该药的审批申请。
另外一只处于开发阶段的口服Xa因子抑制剂是由Portola和默沙东公司共同拥有的betrixaban。在对全膝关节置换手术患者所做的VTE预防试验中，betrixaban已被证明具有抗凝血作用，并且有希望应用于心房颤动的中风预防。与此同时，betrixaban还是唯一一只对患有肾功能障碍的病人开展临床试验的口服抗凝血剂。
阿斯利康正在开发的Brilinta（ticagrelor），是一只口服抗血小板药物，用于防治可能导致心脏病患者发生中风的血栓。目前，阿斯利康正在等待欧洲和美国监管部门对该药的审批。分析人士预测，到2018年，包括Pradaxa和Xarelto在内，目前处于研发阶段的口服抗凝血剂每年有望产生140多亿美元（合90亿英镑）的销售额。
欧洲市场：一个良好的开局
2009年，Pradaxa和Xarelto在欧洲合计占有10%～15%的市场份额，这无疑是一个良好的开端。
预计Pradaxa和Xarelto都能达到“重磅炸弹”药物的地位，前者的销售峰值预计将高达60亿英镑，而后者的销售峰值大约为20亿英镑。那么，迄今为止，它们的表现如何？
勃林格殷格翰公司的一名发言人表示，Pradaxa的销售业绩与公司的预期一致，但他拒绝透露实际数据。至于Xarelto，拜耳在2009财政年度的报告中说，该药的全球销售额为2400万欧元（合2000万英镑）。不过，仅在过去的两年内，Xarelto和Pradaxa已经在全球多个国家上市销售，因此，现在对这两只药物下结论还为时过早。
Killeen表示，2009年，Pradaxa和Xarelto在欧洲合计占有10%~15%的市场份额，这是一个良好的开端，尤其是考虑到矫形外科医生较为保守的开方习惯，“然而，我们预计，作为VTE初级预防手段的新颖口服抗凝血剂，其开拓市场的速度将较为缓慢。”Killeen如是预测。
销售潜力巨大
无论面临什么挑战，专家们认为，Pradaxa和Xarelto的销售潜力巨大，这两只药物有可能在市场上各领风骚。
Killeen说：“我们仍然期待它们成为‘重磅炸弹’药物。原因之一是，在未来几年中，Pradaxa和Xarelto有望获批用于多种VTE治疗适应症，其中包括心房颤动引发的中风及复发性VTE的预防。根据目前Pradaxa和Xarelto的市场表现，我们预计这些药物将会在其他市场上快速扩张，并实施深层次的渗透。”
勃林格殷格翰已经向FDA提交申请，希望将Pradaxa用于预防心房颤动病人可能发生的中风，并且预计会在2010年底或2011年初获得批准。据估计，这将促使Pradaxa的全球销售额到2018年达到13亿美元（合10亿英镑）。拜耳预计将在今年晚些时候提交申请，将Xarelto用于中风预防这一大众市场。
然而，这些药物并不能将这一治疗领域据为己有，因为许多制药公司也在跃跃欲试，它们必将在这一治疗领域展开竞争。2009年秋季，赛诺菲安万特生产的Multaq作为一种AF治疗药物被推向市场。不过，迄今为止，该药并没有产生与销售预期相匹配的收入。
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NICE的建议
在两项独立的技术评估中，英国国家临床评价研究所（NICE）建议使用Pradaxa和Xarelto预防与骨科手术有关的血栓。
这一建议是基于多项Ⅲ期研究所得出的结论。这些研究将Pradaxa或Xarelto与预防VTE的成熟治疗药物、赛诺菲安万特生产的Lovenox （enoxaparin）进行了比较，Lovenox是一种注射性低分子量肝素（天然存在于血液中的抗凝血剂），目前其在市场上占主导地位。
针对Xarelto开展的所有研究显示，其疗效要优于Lovenox，并且导致出血的危险性较低。另一方面，针对Pradaxa所做的研究只能证明，该药在疗效上并不比Lovenox差。
Pradaxa和Xarelto获得NICE批准作为VTE的治疗药物，这已经强有力地证明了它们具有成本效益。虽然这些药物比华法林更加昂贵，但如果考虑到它们是通过注射方式给药的抗凝血剂（比如Lovenox），情况就不一样了。
NICE所做的成本效用分析表明，Pradaxa和Xarelto比注射性抗凝血剂更具成本效益。虽然购买一个月的新药供应量价格更贵，但所增加的费用可以补偿与注射性抗凝血剂有关的间接费用，比如注射药剂的护理时间、实验室化验、设备购置、维护和使用成本等。
Pradaxa和Xeralto的成功还将取决于医疗保健部门对在更大规模上预防血栓究竟给予多大的关注。新指南将会在这些药物开拓市场的过程中发挥重要作用。例如，伦敦大学学院医院的药品使用委员会也认可以Xarelto取代Lovenox，用来长期性预防接受全髋关节或全膝关节置换手术的病人可能出现的血栓。
在英国发生的所有住院死亡病例中，10%是由血栓引发的，血栓的危险性被普遍关注。人们治疗意识的提高、新指导方针的出台以及处于研发中的新颖口服抗凝血剂的数量不断增加等因素，最终可能导致一个双赢的局面：它会给制药行业带来利润，给处于财政压力之下的医疗保健系统节省大量的费用，而最重要的是降低死亡率。
来源：医药经济报
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