国家医保局：DRG分组2.0版将出炉，研究创新药械DRG除外政策倾斜

“到今年年底，所有统筹地区均开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在日前召开的博鳌亚洲论坛全球健康论坛第三届大会期间表示，今年以来，国家医保局已多次召开医保支付方式改革座谈会，研究完善DRG/DIP支付方式的分组动态调整机制，新版的DRG/DIP分组方案将于近期“出炉”。

支付方式改革覆盖面推进比预期快 

据悉，按照2021年国家医疗保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》：到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

黄心宇介绍，截止目前，已有384个统筹地区开展了DRG/DIP支付方式改革，占比超过了90％。其中，26个省份已实现所有统筹地区支付方式改革全覆盖，各统筹地区内医疗机构、疾病病种、基金支出目标基本达成。改革地区中，有190个地区采用了DRG支付，192个地区采用了DIP支付，天津、上海两个地区同时兼有DRG和DIP。预计今年年底，能够顺利完成支付方式改革三年行动计划的预期目标。

国家医疗保障局副局长李滔在论坛上表示，将充分发挥医保支付方式改革，引领三医联动的牛鼻子作用和调节医疗资源配置的杠杆作用，不断将改革推向前行。推动支付方式改革全面覆盖，支持以省为单位统一DRG/DIP分组，促进医疗体制改革，逐步释放改革红利。同时，加强医保与医疗机构改革协同，准确将改革的意图转化为改革的红利，广泛听取医疗机构、医务人员、参保人等多方面的意见，推动改革行稳致远，始终与医疗机构相向而行，加强医保领域内在推动DRG、DIP支付改革时，将医保目录调整、医保耗材集中大量采购、价格改革等协同推进。

研究创新药械DRG除外政策倾斜 

DRG/DIP引导临床向低成本、高效率、高质量的“价值医疗”转变，按照DRG/DIP支付方式改革设计构想，医保基金、医院、患者三方应该实现共赢。

在几年实际运行中，医保资金使用效率和质量确实有了较为明显的提升。据介绍，2023年，在全国医疗机构服务量明显增长的情况下，医保基金支出增长保持稳定。尤其是在东北、中西部等医保基金收支压力统筹较大的地区，实施按病种、病组支付改革以后，医保基金总体保持平稳运行，实现了花同样的钱购买到了更高效率的医疗服务的目的。

但实际运行中也发现了部分医院尤其是血液科、肿瘤科等科室亏损面扩大，创新药创新医疗器械遭遇进医院难等问题。

“有些同一病组内的疾病本质上并不属于同一疾病，其治疗方案与治疗成本可能存在较大差异，从而出现费用超支，产生亏损。”例如，经皮左心耳封堵术（LAAC）以其微创、低风险、高即时成功率的优势，已成为预防房颤患者卒中行之有效的治疗方式。在浙江，这一术式此前被分在其他经皮心血管治疗（FM2），付费标准约8.5万元。但实际临床中，杭州不同医院、不同患者的LAAC实际治疗费用在6.4万~15万元。“后来，杭州市医保局和浙江省医保局向国家医保局反映了这个问题，把LAAC单独拿出来作为一个病组标准。”中国药科大学医药市场准入政策研究中心副主任李伟在16日的分论坛上说。李伟也表示，这一成功分组的案例是很不容易的。

随着医疗技术的迅速发展与创新药品、创新技术的应用推广，同一疾病的治疗方案与治疗成本将有可能发生较大变化。而DRG是基于本统筹区域内的前3年历史平均数据确定具体支付标准，其存在无法完全覆盖创新性诊疗方案的问题，由此导致使用新药、新技术、新疗法的病组或科室会在一段时间内产生持续亏损。

为支持创新医药技术及时进入临床使用，23年底，浙江省医保局发布了《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）》对外公开征求意见，拟在DRG支付模式下，对临床效果较临床主流使用的药品、医疗器械等有较大提升的创新医药技术进行付费点数激励。

北京市医疗保障局党组书记、局长马继业介绍，北京市于2022年就出台了《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》，成为全国首个推出系统化DRG付费除外机制的城市。同时，北京市建立了DRG付费和带量采购联动管理机制，做好DRG付费与药耗集采政策联动，切实降低患者的就医负担。

据悉，该机制自2023年12月15日起执行，DRG联动采购涉及的主要DRG病组，在北京全市范围内推行实际付费，不因产品降价而降低病组支付标准，并根据医疗机构是否使用中选产品、任务量完成情况等给予不同DRG结余奖励政策。 

李滔表示，将坚持完善配套措施，研究完善DRG/DIP支付方式的分组动态调整机制，指导地方用好协商谈判、意见搜集、特例干预等方式，支持医疗机构收治疑难危重患者，积极使用新药新技术，提高医疗质量和水平，更多地惠及百姓看病就医。

黄心宇表示，我们在试点之初就汇总了当时全国各个地方探索的不同版本的DRG分组，提出了CHS统一的分组标准，后续在1.0版的基础上制定了1.1版，根据历史数据和专家的意见还有医疗机构的意见建议，我们又对DRG的分组进行了一版新的调整，近期会发布出来。黄心宇说，医保支付方式改革的出发点并不是简单的为了控费，本质上是体系化、系统化的工程，是医保支付当中一项重要机制，国家医保局希望通过支付方式改革建立有效的机制，使得医疗行业的参与者按照改革设想的模式运作，使医疗机构得到更好发展，使医保制度、医药卫生体制改革能够更好地运行下去。

另悉，全国医疗保障标准化工作组于7月18日在京召开成立大会，以期进一步在医保政策规范化、公共服务便捷化、医保管理精细化等多个方面发挥作用。会上获悉，全国各级医保部门均成立了信息化标准化工作专班，通过梳理全国现行近33万条医疗服务收费项目，形成了14688项全国医疗服务项目，确保医院治病收费清楚，群众看病付费明白。其中，医保基金结算清单”标准的应用，通过全国统一的标准接口直接抓取医院交易数据自动生成明细项目，数据的合规性、合理性一览无遗，尤其是DRG/DIP支付方式改革试点城市中的应用，有力提升了医保和医院的管理效率。