临床试验中的利益冲突与防范策略

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作者:李 晓,(辽宁中医药大学附属医院伦理办公室,)

编辑:春雪

[摘要]医院临床研究中,研究者及伦理委员会成员的个人经济利益与职责之间的冲突会对试验研究和受试者产生损害,可能会使临床试验结果的真实性和客观性遭到质疑,损害受试者的权益,损害医院的公信力。为了防范冲突的发生,提出处理临床试验中利益冲突的策略:加强立法建设、完善处理办法,成立利益冲突委员会,坚持公开原则,对有关人员进行审查与限制,定期组织研究者和伦理委员参加培训。

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近几年,涉及人体的生物医学研究迅速发展,新兴药物不断涌现,跨国药企在我国进行药物临床试验项目的数量与日俱增,针对临床试验受试者的风险特性逐步显露出来,而临床试验中的利益冲突问题也日益受到医学伦理工作者的重视。

1 临床研究的利益冲突

临床研究的利益冲突是指个人的利益与其职责之间的冲突,即存在可能过分影响个人履行其职责的经济或其他利益。利益冲突主要包括研究者的利益冲突、伦理委员会成员的利益冲突、受试者监护人的利益冲突及其与公开研究成果有关的利益冲突。

2 临床研究者的经济利益

医学科学研究必须坚持客观性原则,实事求是,尊重客观事实。但一些经济利益往往会对医学研究者形成诱惑,从而产生经济利益冲突。研究者在侧重考虑经济利益的同时,就很有可能损害受试者的安全和健康,从而影响到医学研究的客观性和可靠性。具体而言,制药企业可能会给予研究者各种直接或间接的经济利益,可表现为金钱、贵重礼品等,让研究者在设计与执行药物试验方案时一律从简,以便能快速完成试验,从而达到快速上市并投入市场的目的。

2.1 对临床试验方案设计的影响

临床试验的设计中,研究者应根据医学发展情况,客观的设计符合对医学进展有帮助的方案。然而有些设计者在利益的诱惑下,采用违背科学性的试验设计帮助制药企业做出有利于加快试验速度、突出试验产品有效的不合理行为,有意识或无意识的对方案设计中的关键部分进行非客观性的修改,主要表现在:

①对照组的选择,是使用安慰剂还是一般治疗;

②受试者的入选标准和排除标准;

③终止试验的规定;

④发生不良事件的处理规定;

⑤疗程。

针对上述几个关键的部分,研究者可能在设计上

采取如下设计:

①对照药的选择上,选取疗效不是很好的药物进行对照,突出试验药的优势;

②入选标准非常宽泛,提高筛选成功率,加快人组。缩小排除标准的范围,提高入组速度;

③当试验样本数量达到要求时,可以提前终止试验;

④发生不良事件时,判断是否为药物的不良反应时,避重就轻,突出试验药物安全性;

⑤缩短疗程,提高受试者出组速度。这些违背科学性的试验设计大大削弱了临床试验结果的客观性和科学性。

2.2 对临床试验知情同意书设计的影响

临床试验知情同意书(informed consent form)是受试者表示自愿参加临床试验的文件证明。知情同意书必须符合“完全告知”的原则,采用受试者能够理解的文字和语言,从而使其能够“充分理解”“自主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿权利的表述,或必须举证研究者的疏忽或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿的说明。

一些研究者在撰写知情同意书时,故意漏写一些比较关键的涉及安全性问题的试验结果,比如:

①试验药物前期临床试验或动物实验涉及安全性的数据;

②试验药物中有毒成分的描述;

③试验药物可能发生的不良反应;

④试验药物可能会导致肝肾功能异常等;

⑤药物对受试者产生伤害时,尽可能的减轻赔偿责任;

⑥一些关键词语采用晦涩难懂的文字和语言;

⑦采用具有诱导性的文字和语言,诱导受试者参与试验等。

2.3 研究者承担工作的冲突

必须保证研究者有充足的时间和精力,以确保临床试验能够顺利安全的进行,如果研究者承担的工作任务过多,各种任务之间的冲突就会影响其履行关心受试者的义务。有关文件规定,一个临床科室只能同时进行3个不同类的临床试验,限制进行过多的临床试验是对此类冲突最有效的处理方法。

3 伦理委员会成员的经济利益冲突

伦理委员会成员和其聘请的独立顾问存在利益冲突的情况如下:

①担任制药企业的顾问或是其股份持有者;

②获得过制药公司的馈赠、资助等;

③与制药公司主管人员或研究者是亲属关系;

④职位上与伦理审查相矛盾,体现在只有伦理审查批准了才有利于职位上的工作;

⑤是临床试验的主要研究者或其他研究者。

4 临床试验中利益冲突的危害

4.1 临床试验结果的真实性和客观性受到质疑

2013版<赫尔辛基宣言>中明确提出:涉及人类受试者的医学研究,其基本目的是了解疾病的起因、发展和影响,并改进预防、诊断和治疗干预措施(方法、操作和处理)。即使对当前最佳干预措施也必须通过研究,对其安全、效力、功效、可改性和质量给予评估。临床试验的研究结果必须正确反映该试验品所具有的预防、诊断和治疗的本来能力,即必须具备真实性和客观性。一些制药企业为了达到对其有利的试验结果,利用各种利益手段,诱使研究者在试验方案的设计、实施、数据分析、结果发表中做手脚,使整个临床试验丧失了研究的独立性,违背了科学研究的真实性和客观性,既严重浪费医疗资源,又严重威胁了公众的身体健康。

4.2 损害受试者的权益

临床试验是一种人体研究,直接涉及到受试者的安全和健康。2013版<赫尔辛基宣言>中明确提出:在涉及人类受试者的医学研究中,个体研究受试者的福祉必须高于所有其他利益。 因此,在临床试验中研究者应该将保护受试者的安全和健康放在首要位置上。但是在利益的驱使下,研究者可能会违反这些原则,给受试者的健康和安全带来危害。

4.3 损害医院的公信力

受试者权益受到损害,引发医患矛盾,不可避免的影响到医院的长远发展。利益冲突削弱了公众对医学研究的信心,降低了人们参与试验的热情,阻碍了医学研究的进一步发展。

5 处理临床试验中利益冲突的策略

5.1 加强立法建设,完善处理办法

2010年国家药监部门相继颁布各类法规文件,对临床试验加强伦理审查,并制定各种措施处理利益冲突等问题,但在各临床试验机构中是否严格执行,还有待详查。在某些I临床试验的方案设计、知情同意书撰写、伦理委员会成员中仍然能够很直观的看到利益冲突的情况出现。因此,在相应的法规中,应严格规范利益冲突的定义、发生利益冲突的审查办法、违反利益冲突的处理办法等,使这些规范性文件具有可操作性。在法律法规制定后,应该加大执行力度,各有关部门必须严格按照法律法规的规定处理冲突。

5.2 成立利益冲突委员会

世界中医药学会联合会在2013颁布<伦理审查体系评估标准>中,明确提出“医疗卫生组织机构应明确研究利益冲突管理的部门及其职责, 笔者所在医院根据其评估标准,由医院院长、纪委书记等为成员成立利益冲突管理机构,对临床试验中出现的利益冲突进行具有针对性的组织与管理。

5.3 公开

公开是处理利益冲突的有效措施。研究者、伦理委员会成员、制药企业均应公开可能被认为与临床试验有冲突的经济利益。公开的方式有:

①签署利益冲突声明。每次伦理审查会议开始前,伦理委员会成员或聘请的独立顾问均应声明是否存在与伦理审查有关的的利益冲突,并向伦理委员会报告。伦理委员会成员必须同意并按照要求公开其工作报酬和其他开支。

②签署伦理审查申请报告。主要研究者要在伦理审查前说明经济利益关系,见表1。

5.4 审查与限制

伦理委员会需要对利益声明加以评估,建议在表1的利益冲突说明中,在研项目超过3项;同类项目超过2项;经济利益声明中选择“是”的,可以确定该利益声明构成了值得重视的、潜在的利益冲突o[103这个声明既包括研究者也包括伦理委员会成员,如果经过审查确定构成利益冲突,可采取限制的办法。例如:伦理委员会成员与主要研究者属于亲属,该成员参加伦理审查会干扰审查的客观判断,所以,不应该参加此次审查或从会议决定程序中退出。退出之前,该成员被允许发表其关于方案的意见。主要研究者作为专家可以是伦理委员会的成员,但不能参加由其主持或参与的临床试验的伦理审查,伦理委员会要求提供信息时出席,在审查和批准投票过程,应该离场回避。

伦理委员会有责任并有权拒绝批准不能满足科学性或伦理标准的临床试验方案,必须保证审查是独立的,不存在与研究任何方面有关的、可能影响伦理委员会成员判断的利益冲突。

5.5 定期参加培训

临床试验的主要研究者、伦理委员会成员、科研课题的负责人应定期参加与伦理审查相关的各类培训,了解利益冲突的概念,利益冲突带来的影响,对利益冲突保持应有的敏感,从自觉角度保持临床试验的真实性和客观性。

摘自:<中国医学伦理学>,2015年2月第1期

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