药物依从性影响因素及策略分析

作者:邢冬梅(天津中医药大学)

编辑:春雪

作者简介:邢冬梅,女,博士,主要从事中医药防治心脑血管疾病的临床研究和循证相关方法学研究。

摘要: 患者是否能按照治疗方案服用药物,即药物治疗依从性,直接关系到治疗效果和药物评价。研究表明,药物的不依从性与不良临床结局指标和高额医疗费用密切相关;在药物临床评价试验中,受试者服药依从性直接影响药物有效性和安全性的评价,关乎新药审批及合理用药方案的制定。因此,对患者服药依从性进行研究具有重要的临床意义。影响服药依从性的因素较多且复杂,本文通过对相关研究资料的汇总分析,阐述药物依从性的相关影响因素和提高策略,为制定相关对策提供参考。

药物依从性包括两层含义:遵守和坚持。遵守可简单定义为患者对医嘱包括药物和健康生活方式等的遵从程度。坚持是指患者对医嘱的遵从时间。当前,患者服药依从性问题较为突出。据世界卫生组织估计,仅有50%患者真正服用医生所要求的药物 ,在不考虑疾病和预后的情况下,患者的依从性仅为30%~5O%。刘军祥等调查显示泸州地区糖尿病患者药物依从性仅为19.62% ,魏文康对广东省人民医院心血管疾病门诊患者他汀类药物进行调查,发现其药物依从性为45%,高玲玲等对北京市两家三级甲等医院门诊患者药物依从性调查结果显示,支架术后抗血小板药物的依从性为56%。患者服药依从性差,会导致治疗不能达到预期效果,甚至导致治疗失败、疾病复发或恶化,同时也造成医疗资源的浪费和医疗费用的上升。心血管疾病患者的药物不依从所带来的后果更为严重,可增加再住院率、死亡率和医疗费用。研究提示,药物不依从的冠心病患者住院风险相对增加10% ~4O%,死亡相对风险增加50%。因此,笔者认为在临床医疗实践中要考虑到患者的依从性.在临床试验中更要考虑依从性对药物疗效的影响。

20世纪70年代。国际循证医学研究的先驱SACKETT等发现高血压患者对治疗反应欠佳可能与药物低依从性有关.并开始对药物依从性问题进行研究。此后,一系列关于依从性的研究相继开展。依从性的影响因素非常复杂,对诸多因素进行总结梳理,有利于医务人员、临床研究人员更好认识患者服药依从性问题,并为制定相关对策提供基线资料。通过对相关研究的系统回顾和整理,总结如下。

药物依从性影响因素

1 患者相关因素

I.1 人口学因素

研究结果显示,人口学因素如年龄、性别、婚姻状况等与依从性均有关系。老年患者常同时患有多种疾病。需要多种药物治疗,加之记忆力、理解力等认知功能障碍,不依从问题在老年患者身上更为突出。研究结果表明老年患者的药物依从性仅为40%~75%。有伴侣的患者药物依从性相对较高.当患者家庭解散或缺乏家庭支持时,会严重影响依从性。

1.2 生活习惯

患者生活习惯对依从性有一定影响。如嗜酒是不依从的一个因素,有时患者引用医生的建议如“服药期间不得饮酒”,并将这一建议作为不依从的理由。生活方式混乱、经常外出旅游、因工作性质而经常出差等均是药物不依从的预测因子。

1.3 健康素养

个人的健康素养很大程度上影响着患者的阅读能力。影响其对疾病、治疗方案等的理解。研究结果表明,45%的成年人(约9 000万)文化水平达到或低于8年级阅读水平。使得其阅读健康信息较为困难,难以理解基本的医疗信息指导,影响其对治疗方案的依从性。健康素养偏低的患者常因羞于通过向他人寻求帮助来获得药物说明,进而影响其依从性。

1.4 个人信念

患者对疾病的诊断、疾病并发症理解,对药物不良反应的认识,坚持治疗方案的信心,对临床医生的信任程度,对卫生保健体系的看法等对治疗依从性有重要影响。

2 疾病因素

2.1 伤残程度

疾病症状不明显或影响轻微,患者服药依从性相对较低:疾病严重、进展快的患者,服药依从性相对较高。此外,有心理疾病的患者依从性不高,如抑郁症患者较容易放弃治疗。

2.2 疾病类型

一些疾病如肾结石,阑尾炎等可以通过手术或微创技术彻底治愈.使患者摆脱了长期服药麻烦,而冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病需要长期服药,导致患者依从性较差。有近50%的慢性病患者未按时服药,美国医师协会和其他同行评估的医学期刊报告、有3O% ~60%的高血压患者未遵从医嘱服药旧。

3 治疗相关的因素

3.1 治疗费用

治疗费用是预测依从性的一个重要因子,不管患者是否有医疗或商业保险闭。治疗费用昂贵,或需要自费比例较大。或需要大量现金支付都会降低患者的依从性。一项针对糖尿病患者的调查结果显示:1l%的糖尿病患者因为药物费用而少服或停用药物。

3.2 药物安全性

很多患者药物依从性差与担心药物不良反应有关,但研究结果显示,不良反应仅占不依从性原因的5% ~10%。对于癌症患者来说,导致其不依从的主要原因是药物的不良反应。所有抗癌药都有不良反应。并且很多不良反应不仅仅是疼痛这么简单。患者会因药物的某些不良反应而放弃药物所带来的治疗作用。研究表明血液系统恶性肿瘤的患者服用强的松的依从率为27%,别嘌呤醇的依从率仅为l7%。一项研究结果表明,597例早期乳腺癌患者中,在治疗第一年内,有68%的患者因不能耐受他莫昔芬的不良反应而停药。在治疗的第二年内,又有17%的患者同样因不能耐受他莫昔芬的不良反应而停药。

3.3 给药方案

给药方案如疗程、服药的剂量、服药的频次、治疗的费用等与依从性直接相关。一般说来,疗程越长,服药剂量越高,服药频次越多,治疗费用越高,其依从性越差。

3.4 住院高于门诊

住院患者药物依从性高于非住院患者。住院患者一般以静脉注射药物治疗为主,口服药物治疗为辅;而门诊患者以口服药物为主,很少采用静脉注射药物治疗,所以门诊患者相对于住院患者口服药物数量可能较多。此外。住院患者口服药物由护士发放,并受到医生和护士的监督,所以住院患者药物依从性相对较门诊患者高。

4 医疗团队人员相关因素

4.1专业技能

患者对医生的信任程度、医生对患者问题的解答情况,均影响患者的药物依从性。特别是回答问题缺少证据,信心不足,答案模糊。患者心存疑惑,进而会影响到对治疗的依从性。谭姣等研究医疗保健人员对患者药物依从性的影响。结果表明,医疗卫生保健人员是否对患者进行健康教育如叶酸服用剂量、服用时间、妊娠妇女为何应该服用叶酸、叶酸具有预防流产和预防神经管畸形以及出生缺陷的作用影响等会影响患者药物依从性。

4.2 医患沟通

医患关系是一个影响依从性的重要因素。医生对患者的态度、关心程度和同情心对患者的依从性有重要影。临床医生和药师应提高沟通技巧和沟通方法,积极聆听,为患者提供情感支持,运用通俗易懂的语言和患者进行沟通交流,将患者的意见或观点纳入到形成医疗决策的过程中。阮克琛研究发现患者是否信任医生是艾滋病患者服药依从性的主要影响因素。

提高依从的措施

患者服药过程不仅仅是一个药物学的过程,还是一个心理过程、人际交往过程和社会过程。依从性是医疗实践过程中的一个重要问题,直接关系到治疗效果.同时影响药物临床试验的结果,甚至会产生错误结论。因此,应该重视患者依从性问题。针对影响不依从性的因素,采取相应措施,以期提高患者或受试者的药物依从性。当前需要重视四个方面的工作。

1 加强用药指导和随访

在临床诊疗过程中,需要重视患者服药依从情况,在复诊过程中要注意对患者情况进行评估,同时提示患者要遵医嘱。凌冠等通过观察药剂师对200例服用阿司匹林的糖尿病患者定期给予药学服务指导如强调按时服药的依从性,指导患者正确检测血糖及正确处理低血糖,给予心理支持等,探讨药师在提高患者依从性中的作用。研究结果提示,药师通过定期给予患者服药指导,可明显提高患者的依从性,降低患者心脑血管事件的发生和住院率。在进行新药临床试验中.对药物疗效进行评价分析时,药物依从性对药物疗效的影响应该重视,仅仅依靠意向性分析是不够的。在随访过程中要注意问询和记录,在数据分析时要对依从性结果进行分析报告。

2 加强公众和医务人员对药物依从性的认识

加强公众健康教育,使其充分认识到坚持正确服药的重要性。加强用药宣传让大家认识到药物依从性的重要意义,以便在需要服药的时候,能坚持用药。

现阶段的医学教育中.对患者依从性的调查分析和管理的医务人员的培训和教育尚不足。权威性教科书也不涉及对患者依从性的认识和管理。绝大多数临床医生根据自己的临床经验来对患者依从性进行管理。加强培训医疗保健人员包括临床药师、护士和心理医生等对依从性的认识,更好的辅助临床医生,共同提高患者的药物依从性。研究提示,对化疗前患者进行心理干预,可有效降低患者化疗期间的消极心理反应如焦虑、恐惧、抑郁等,增加患者对治疗的依从性。依照临床路径实施健康教育。可有效提高脑卒中患者对诊疗方案的依从性 。

3 加强依从性评估方法研究

关于依从性测评方法相关研究也有开展,但还不系统,推广性、认可度不高,以致于对同一问题得出不一致的结论。对临床试验中患者服药依从性的评估.目前研究还不够深人,不同测评方法的特点、适应范围等还需要细化,客观评价与主观评价的关系还需要进一步剖析。

4 加快制定相关对策

在政策层面的引导,可消除或减少影响患者服药依从性的因素。如采用先进的医疗信息技术.完善患者电子健康档案及时跟踪、提醒患者的治疗行为。通过多种途径和方式,鼓励患者积极参与依从性相关的研究实践和决策过程,让公众切实感受到提高药物依从性的重要性,进而提高医疗服务的质量,同时也促进临床研究水平的提升。研究提示.对219例原发性高血压患者享受广州市社保指定慢性病门诊医保待遇政策后,患者的服药依从性、治疗满意程度均明显提高。使用手机短信提醒干预方式配合常规的依从性教育应用于艾滋病患者高效抗逆转录病毒治疗(highly active anti—petrovira]therapy。HAART)有助于提高患者服药依从性从而减少艾滋病患者HAART治疗失败现象的发生。

小结

目前。国内对药物治疗依从性的研究仍处于初级阶段。主要采用问卷调查、电话随访、就诊时面谈等方式来获得药物依从性信息,其中以自行设计的调查问卷为主要形式。依从性研究主要关注于高血压、慢性心力衰竭、糖尿病、骨质疏松症等慢性病和肺结核以及精神类疾病。集中监测防治心脑血管疾病药物如他汀类、抗血小板药的依从性。对恶性疾病如肿瘤以及反复发作性疾病如头痛、失眠、哮喘等研究较少。对特殊群体如老年人、儿童药物治疗依从性关注度不够。对药物治疗不依从所带来的潜在后果、影响药物治疗依从性的因素和提高药物治疗依从性的措施方面研究尚不深入。缺乏长期的、大样本的、前瞻性数据,应进一步加强对药物治疗依从性的研究。药物依从性受多种因素的影响,相应的需要采用多途径干预以提高患者依从性,正如WHO报告中所说的那样:采用多学科交叉的方法来提高药物依从性。卫生保健人员应重视和加强对患者的用药指导和随访管理,政府和卫生保健体系应进一步加大对依从性研究的支持力度,制定一些支持最佳临床实践的政策。

参考文献(略)

摘自:<中国新药与临床杂志>,2014年3月,第3期

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