医改8500亿蛋糕：地方财政方程式

　     医改方案虽然已经敲定，但8500亿新医改总盘子，却还在紧张分配中。
 
　　 “8500亿是个预算值，而并不是一笔钱拿在手里等着分配的概念。他认为，在新医改实施的具体方案公布之前，很多数据其实尚不明朗。”国内最早研究卫生经济的专家杜乐勋告诉本报记者。
 
　　本报记者获悉，8500亿的医改总盘子将怎么投入？中央和地方各要掏出多少真金白银？具体的新医改实施方案虽然要等下个月，一些省级卫生厅的业务部门已经开始了相关测算。
 
　　 “主要是根据中央对医改的要求，看看资金该往哪儿投，缺口会有多大”，湖北省卫生厅的人士2月16日对本报表示。
 
　　这是中部省份的新医改算账方式。对东部省份而言，算账的意义又不同。江苏省一地级市卫生局人士告诉记者，去年为了拉动内需，中央第一批1000亿紧急投资中，江苏省只争取到2亿元，“估计医改领域情形也差不多”。
 
　　由于沿海富裕省份，预期拿到中央财政投入的比例非常小，需要定出自己的发展目标。上海市卫生局局长徐建光2月17日对本报记者表示，“上海将考虑逐步扩大市财政对区县医疗卫生事业的扶持力度，努力改善医疗领域的民生问题。”
 
　　江苏省的方法是，将确立未来三年的相关指标并测算出所需投入量，“下一步和发改委及财政部门会商，决定新医改实际投入的依据”。江苏省卫生厅相关负责人士告诉记者。
 
　　8500亿之谜：增量还是存量
 
　　杜乐勋提出的第一个疑问就是，8500亿究竟是增量还是存量？
 
　　目前我国每年用于补需方（主要是医保这块）的财政投入约1000亿，卫生事业经费800多亿，两项相加可得出卫生领域年度财政投入约为2000亿元，三年就是6000亿。
 
　　如果8500亿新医改投入包含存量的概念，则2009—2011年新增的医改投入就是2500亿左右，这是一个比较适中的数字；如果8500亿完全是增量，则最近三年财政对医改的投入将达到1.5万亿之巨。
 
　　2007年全国的卫生事业总费用（财政投入加上老百姓用于医保和就医的花费）也才1.1万亿，杜乐勋据此估计，“8500亿应该包括原来计划中投入的一块”。
 
　　这么说还有一个依据：2008年，全国财政医疗卫生支出安排2499.06亿元。如果8500亿为增量，则每年新增2700多亿元，相当于全国医疗卫生的财政支出以每年100%的速度连续三年增长。
 
　　此前三年全国医疗卫生财政支出的年度增长率分别为25%、39%和21%。在国际国内经济大环境不是很景气的形势下，医疗卫生的投入是否能保持如此大幅度的增长？杜乐勋表示怀疑，“按照财政的惯例，这个公布出来的数据应该包括了基数值”。
 
　　江苏省镇江市卫生局规划财务处长柯舜刚说，如果8500亿纯粹是增量，那就意味着地方财政对卫生的投入也几乎要翻一番，压力很大。
 
　　这还关系到杜乐勋的另一个疑问：8500亿的盘子中有多大部分是一次性的设备等硬件投入，有多大部分是必须连续投入下去的医保支出？一次性投入还问题不大；如果是后者，则对需方的保障标准一旦提高就不可能降下来，而且必须每年追加投下去，这都必须由财政来负担。
 
　　中央投入或偏中西部
 
　　8500亿医改投入中，中央财政将拿出多少？专家们的估计比较一致：30%左右。“历年的全国卫生事业总费用中，中央财政的投入30%不到。”杜乐勋说。
 
　　还有一个参照系：如果不算前一年的中央财政节余分配，2008年全国财政医疗卫生支出为2499.06亿元，其中中央财政预算安排医疗卫生支出831.58亿元，大约是三分之一。
 
　　按照这个比例，则8500亿中央政府的支出约2700亿元，即每年中央新增新医改预算900亿元。
 
　　中央的钱向何处去？杜乐勋表示，以前中央财政对医疗卫生的投入很少，近几年才开始不断增加，主要是投给新农合。
 
　　2003年“新农合”试点之初，中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民每年按人均10元安排补助资金。从2006年起，筹资标准由30元提高到50元，这其中有20元是中央财政补助标准，同时中央财政扩大补助范围。2007年，农业人口占总人口比例高于50%的市辖区也纳入中央财政补助范围。
 
　　截至2007年9月30日，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达到2448个，但东西地区已经建立新农合的县（市、区）比重相差近10个百分点，分别为93.69%和82.91%。东部和中西部人口参合率相差近5个百分点。
 
　　原卫生部党组书记高强在2008年全国两会期间所言：医疗卫生领域的中央投入，90%都要用于地方，西部是重点。
 
　　基层财政压力
 
　　卫生事业的发展主要靠当地财政的投入，在现有的财政投入机制下，这一块的压力主要在地级市以下基层政府。
 
　　 “除了困难企业职工医保，我们基本不可能从中央拿到钱”，江苏省某地级市卫生财务人员告诉记者，这一块由人保部门一级级审核以后拨付款项。本地所辖的贫困县市能得到省里的财政转移支付，其他地方医疗卫生基本要靠自力更生。
 
　　地级市层面自顾不暇，县乡两级财政也颇觉吃紧。吴江市卫生局办公室的人士告诉记者，省里的转移支付主要给了苏北地区，当地发展医疗卫生事业的经费都是县乡两级政府和医院自筹的。
 
　　再以新农合补偿为例。目前中央财政补助已占到中西部地区年筹资额的40%，对东部地区，多的只占当地筹资额的20%，低的只占到4%。
 
　　另一方面，东部地区消费水平高、医疗费用高，相同的筹资标准下保障水平低于中西部地区，中央财政支持的“缺位”直接降低了东部参保农民的受益程度。
 
　　九三学社中央常委姚志彬建议统一中央财政对各地新农合的补助标准，同时明确各级财政补助标准。避免加重东部困难县市的财政负担。

来源：21世纪经济报道