医药分开行在服务区

　　     补偿机制待解

　　      <“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案>提出,要扭转公立医院逐利行为,以破除“以药补医”机制为关键环节,推进医药分开,逐步取消药品加成政策。

　　     “公立医院体制改革的关键是补偿机制改革。因为怎样的补偿机制决定了医院有怎样的经营行为,也决定了医生有什么样的医疗行为。”上海申康医院发展中心副主任高解春认为,中国公立医院补偿机制的现状是,财政投入相对不足,服务收费仍为主要补偿渠道。但医疗服务价格又不合理,劳务价格明显低于成本。与此同时,基建、设备等医院自筹资金的压力很大,医院运行成本也在不断上升。

　　      财政投入不足、收入主要依靠药品,是我国公立医院共同的尴尬。据不完全统计,全国公立医院药品加成所得收入,占医院收入的四至五成,越是基层,比例越高。自20世纪90年代以来,政府对医院的财政拨款逐年减少。目前,国家财政投入占医院总收入的比重平均不足10%。财政拨款与医院提供公共医疗服务所需的资金之间,相差悬殊。

　　      实施“医药分开”后,补偿问题一直是横在公立医院面前的最大障碍。由于药品加成占医院全年总收入的“半壁江山”,取消加成就意味着医院将有很大的资金缺口。如果补偿不到位,直接影响到医院正常运营和医务人员的积极性。

　　     <关于公立医院改革试点的指导意见>给出了补偿机制改革的方向:逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两条渠道。

　　      2012年,无论是北京模式还是深圳模式,都是取消了药品加成,并对服务收费进行了一定调整。对此,也有人提出质疑,认为增设医事服务费和调整部分技术服务收费标准,只不过是将医院在药品上的合理加成转换成另外的收费而已,这“一降一升”并不能解决“看病贵”问题。实际上,各种补偿机制的建立与药品加成政策的改变是相辅相成的,真正决定现实走向的还是政府投入的增加。

　　      不过,一味加大政府投入恐怕财政无力承担,药费也难以降下来。提高财政补助的绩效,应符合激励约束相容的原则,通过有限的政府投入,引导、激励医院自主高效地实现公益性目标。这就需要理顺医疗服务价格体系。“只做应做的检查和诊疗就能获得应得的劳务费,医生多开药的趋势会越来越低。劳务补偿也到位了,医院才会进入良性的补偿机制。”高解春表示。

　　      北京安贞医院副院长周生来认为,取消“以药补医”,不只是现有医疗体制之下的收入缺口的简单补偿,还应该设计符合市场经济规律的医院经济运行机制。要真正解决“以药补医”的问题,首先必须进行医疗价格的深刻改革。价格问题是造成行业扭曲的关键,目前的医疗服务价格体系违背了价值规律,体现医护人员知识、劳动的服务价格远远低于成本。

　　      而现在面临的事实是,无论是加大政府投入还是劳务价格回归成本,难度都不低。“医药分开”也不仅仅是补偿机制的问题,这其中离不开医保支付方式改革以及绩效考核的配合。支付方式是医院获得补偿的重要途径,直接影响医院管理与运营模式、患者就医行为和政府投入或社会筹资方式。可以说,医保支付和绩效考核方式在很大程度上决定着资源的使用效率和效益。

　　      倡导技术融合　　

　　      实施“医药分开”以后,医院药房从原来的利润来源变成了成本支出,医院运营药房的积极性下降。那么,医院的药房应如何进行管理,医院的药事服务人员又应何去何从?

　　      现在谈“医药分开”,人们更多地关注于如何切断“以药补医”的利益链条。但在技术层面,医和药却是密不可分的。医药分开后,医和药在技术上应深度融合。

　        从国际经验来看,医药分业的具体表现形式是医院不设门诊药房,只设住院药房,门诊患者凭医师处方,自主选择社会药店购药,医院通过医疗技术收取医疗服务费用,药品收入只占医院收入的很小一部分。这样,合理的医药分业使医师没有多开药的利益驱动,保证了使用药品的合理性和规范性,药师对处方的审核和调配也使药品使用更趋于科学和规范。

　　      国内的药房托管已在江苏、上海等地开始试水。对医院药师回归药事服务,在合理用药方面发挥更大的作用,从北京的试点已可初见端倪。

　　      北京同仁医院的药剂师职责已悄然转变:从过去主要负责药品供应,到现在除保证供应外,还要负责对医师处方进行把关。北京积水潭医院、同仁医院每天由药剂师等人组成的委员会对金额大于400元的所有处方进行点评;每月对销售金额、销售数量排序前20位的药品进行动态监控,对超常使用药品的处方进行抽样点评。

　　      同仁医院还要求药剂师每周去临床责任科室收集患者不良反应报告,给患者和医生宣传用药知识及接受用药咨询;同仁医院呼吸科、心血管科等部分临床科室,临床药剂师要参与查房、会诊、疑难病例讨论等;住院患者出院前,临床药剂师还要对患者进行床旁教育,指导患者出院后安全用药。

　　      医药分开应该是改变“以药补医”的模式,切断医和药之间的利益链条,使医与药在经济上走向分离,而在技术服务上走向融合

              来源:医药经济报