AMD渐成老年致盲主因

　　近日 ,中央财政提前下拨2013年公共卫生专项补助资金272.6亿元,以支持各地继续开展基本公共卫生服务。其中包括,实施艾滋病等重大传染病防治、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、农村妇女宫颈癌/乳腺癌检查、贫困白内障患者复明等重大公共卫生项目。

　　“经过多年的努力,白内障、青光眼已经被人们熟知,并引起注意。”北京医院眼科主任戴虹教授对此表示欣慰,同时又担忧地表示,还有一种老年致盲的常见病_年龄相关性黄斑变性不仅患者知之甚少,医生对于最新的医疗进展掌握也不够及时。

　　流行病学数据显示,年龄相关性黄斑病变在我国的发病率约15.5%,每年新发患者约17万。

　　对wAMD束手无策?

　　黄斑变性是指眼底黄斑区域出现病理改变,可由很多因素引起,最常见的是年龄相关性黄斑变性(AMD,俗称老年性黄斑变性)。年龄相关性黄斑变性可分为干性AMD和湿性AMD(wAMD)两种。干性AMD亦称非渗出性AMD或萎缩性AMD,主要为脉络膜毛细血管萎缩,玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩引起的黄斑区萎缩变性。

　　wAMD亦称渗出性AMD,主要为玻璃膜的破坏,脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管,发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离,最终成为机化瘢痕。据临床观察,萎缩性AMD也可转变为渗出性AMD。

　　虽然wAMD在所有患者中所占比例仅为15%~20%,但与发展缓慢的干性AMD相比,其进展更为迅速,危害也更大。

　　在西方国家,AMD是造成50岁以上成年人失明的首要原因。在我国,一般都认为首要致盲原因是白内障,但在经济条件较好的城市并不如此。

　　一项国际调查显示,只有2%的受访者认为AMD是50岁以上人群致盲的主要原因,82%的受调查者并不熟悉这种疾病。

　　戴虹说,尽管很多医生知道AMD这种疾病,也能正确诊断,但相关治疗知识更新慢,对其治疗进展了解不够。“现在还有医生诊断该病后,对患者常常就是一句话:‘没法治了,回家去吧。’这是对患者不负责任。”戴虹认为。

　　事实上,2000年以前,全球医生对于AMD的治疗几乎束手无策,戴虹说,即使到现在,对干性AMD仍然没有确切的、有效的疗法,只能给患者提一些建议性的预防方法。

　　而对于湿性AMD,在抗血管内皮生长因子(抗VEGF)问世以前,临床上主要依赖光动力疗法和激光等治疗手段稳定病情,但难以改善视力并且容易复发。

　　细数抗VEGF药物

　　事实上,由于抗血管内皮生长因子药物的引进,湿性AMD的治疗景象在短短几年内发生了巨大的变化。

　　据悉,目前主要的抗VEGF药物包括:

　　雷珠单抗 (Lucentis,ranibizumab) 一种重组的人源化抗VEGF单克隆抗体片段,可以高亲和力结合全部亚型的VEGF-A,抑制其与受体结合,进而阻止角膜新生血管(CNV)生成和黄斑水肿。

　　雷珠单抗的中国注册临床研究_EXTEND Ⅱ[该研究是为期12个月的多中心临床研究,以评估最佳矫正视力(BCVA)较基线的变化、视网膜结构变化及药物安全性]显示:患者BCVA持续提高,4个月时平均提高9.5个字母,12个月时进一步提高至12.7个字母。解剖学参数的改变与BCVA提高的结果相一致,所有亚组均证实从雷珠单抗治疗中受益,视力获得提高。研究中无眼部严重不良事件。

　　可以说,雷珠单抗的问世为治疗wAMD带来了突破性的进展,抗VEGF目前已被多个国际临床指南推荐为wAMD一线治疗方案,并被评为2006年全球十大科学创新之一。

　　该药在美国除了被FDA批准用于wAMD以外,还批准用于糖尿病性黄斑水肿和视网膜静脉闭塞后黄斑水肿。2011年,SFDA批准雷珠单抗用于湿性AMD,这也是目前中国唯一批准用于眼科wAMD的药物。

　　阿柏西普(Eylea,aflibercept) 前不久,该药获得日本卫生劳动福利部(MHLW) 批准,用于wAMD。其在澳大利亚的同种适应症申请也在今年秋天被批准。

　　阿柏西普由人体VEGF受体1、2的胞外区与人体免疫球蛋白G1的可结晶片段融合而成。该药的适应症比其他抗VEFG药物更广泛,除了被 FDA批准用于湿性AMD和视网膜中央静脉阻塞(CRVO)后黄斑水肿外,今年8月,阿柏西普(Zaltrap)被批准用于转移性结直肠癌。

　　据医生观察,由于阿柏西普的结构原因,它的作用时间似乎更长。曾有研究显示,在经过3个月的负荷剂量后,可以每两个月给一次药物,仍能获得良好的视觉效果。该药目前在中国正在进行Ⅲ期临床试验。

　　康柏西普(KH902, Conbercept) 这是一个国产抗VEGF新药,目前正在进行Ⅲ期临床试验。该药通过基因工程手段,融合人血管内皮细胞生长因子受体FLT-1和KDR的特定结构域及人IgG Fc片段,形成重组人源化融合蛋白,能与VEGF高亲和力结合,从而阻断VEGF介导的信号传递,抑制病变新生血管的生长,治疗多种眼底新生血管疾病,理论上可以治疗年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞等。目前,康柏西普眼用注射液(KH902)针对湿性AMD适应症的新药证书和生产批件正处于SFDA技术评审中。

　　贝伐单抗(Avastin,Bevacizumab) 贝伐单抗和雷珠单抗出自同一位科学家费拉拉的研究,可谓同根相生、同气连枝,也造成了二者目前在全球市场的相爱相杀。

　　2005年美国眼科学会(AAO)年会上,有学者讨论了玻璃体内注射抗VEGF药物贝伐单抗治疗视网膜病变的临床价值。由于采用这种方法治疗具有一定的疗效,在等待美国FDA批准相关的玻璃体注射化合物雷珠单抗时,许多视网膜专家开始应用贝伐单抗治疗AMD以及其他血管生长异常疾病或眼渗出性病变,包括糖尿病性视网膜病变和血管闭塞。在那次年会6个月之后,甚至在2006年6月FDA批准了兰尼单抗之后,贝伐单抗的应用仍在继续。

　　至今,贝伐单抗仍没有获得眼科适应症的批准,但是该药仍在美国和世界其他地方广泛应用于治疗湿性AMD和其他的视网膜病变,这在很大程度上是因为其较低的价格。虽然贝伐单抗未经FDA批准用于AMD的治疗,但美国50个州有48个批准可由医疗保险制度支付相关治疗费用。

　　两道门槛

　　对于国内wAMD患者来说,虽然有药可治,并且有恢复视力的可能性,但目前普及程度仍比较低。戴虹认为,一个原因是价格因素影响了药物的可及性,另一个原因是治疗方式的技术门槛较高。

　　以雷珠单抗为例,一般情况下欧美患者在第一年使用的注射次数是4~6次;国内第一年一般是4次,单次注射费用近万元。同时,对于国内患者来说,该药的初始使用和后续的维持治疗均为自费项目,费用较高。

　　另外,上述4种抗VEGF药物均为玻璃体腔注射药物,这对操作医生资格和操作流程都提出了巨大的考验,操作不严格很可能引发严重医疗事件。

　　据悉,目前北京医院、北京同仁医院、上海市第一人民医院、中山大学中山眼科中心、四川大学华西医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院等6家医院在诺华公司的支持下成立了诊疗示范中心,意在规范玻璃体腔注射标准流程,优化院内诊疗流程,同时对各级临床医生进行wAMD临床诊疗指南及技术培训。

　　参加培训的医生将获得课程讲解、手术示范及病例分析讨论等培训,同时安排进院学习的眼科医生实验操作玻璃体内注射,增加临床实际操作经验。参加培训课程且测试合格的医生将会获得毕业证书,具有玻璃体内注射资质。

　　戴虹认为:诊疗示范中心的建立,将为中国培养出一批规范开展玻璃体内注药的专业眼科医生,大大缓解中国wAMD临床诊治认知不足、缺乏规范化管理的现状,最终惠及wAMD患者。

　　诊疗示范中心的建立,将为中国培养出一批规范开展玻璃体内注药的专业眼科医生,大大缓解中国wAMD临床诊治认知不足、缺乏规范化管理的现状,最终惠及wAMD患者

来源:医药经济报