面对FDA警告，PPIs是否安全

面对FDA警告，PPIs是否安全

【受访专家】北京大学第三医院消化科 林三仁教授

　　【背景】 

　　近日，美国食品药品管理局（FDA）就质子泵抑制剂（PPIs）类药物的使用风险向消费者和医护人员发出警示：50岁以上的患者长期或大剂量使用质子泵抑制剂类药物可能会增加髋骨、腕骨和脊椎骨折的风险。并表示将对该类药品的说明书内容进行修改，增加对该类风险的描述。

　　与此同时，美国学者在研究中发现：质子泵抑制剂与氯吡格雷联合应用，氯吡格雷的抗血小板作用可能会下降。

　　临床上广泛应用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑。其中，在美国，奥美拉唑和兰索拉唑已被认可为OTC类药，治疗常见的胃灼热。随着质子泵抑制剂的应用越来越频繁，其不良反应也随之增多。

　　面对FDA的警告，质子泵抑制剂是否依然安全？记者就此采访了北京大学第三医院消化科林三仁教授，林三仁指出，“目前还不能下结论”。由于回顾性临床试验并非很严谨，要形成结论，一定要有一级或二级证据，没有证据就无法定论。因此，到目前为止还不能说“质子泵抑制剂一定会影响氯吡格雷的抗血小板作用”。同样，应用质子泵抑制剂是否会出现髋骨、腕骨和脊椎骨折的风险，也要通过上万例病人参与前瞻性临床试验来证明。

　　据了解，目前国外少有前瞻性的临床试验，多是回顾性的研究，一些研究成果自相矛盾。林三仁指出，回顾性研究中有很多因素无法控制，其结果只能提醒我们关注这个问题，表明流行病学资料显示有这种可能。但是对病因的分析调查一定要做前瞻性研究。

　　回顾性试验尚难定论　　

　　据记者了解，近期，国外的一些研究表明，质子泵抑制剂可能与以下问题有关：一是导致骨质疏松的问题；二是造成感染的问题。

　　对于质子泵抑制剂与氯吡格雷长期联合应用后，氯吡格雷的抗血小板作用可能会下降的问题，国外专家已经就此进行了大规模的回顾性调查，发现可能存在相互影响，但也有其他一些调查研究并未证实这种影响作用，结果自相矛盾。

　　林三仁指出，如果患者先服用质子泵抑制剂，再服用氯吡格雷，氯吡格雷的活性代谢产物就会减少，对血小板的抑制作用就会减弱。在100多万例患者的回顾性调查中已经证明有这个现象——长期服用氯吡格雷和质子泵抑制剂后，心血管负性事件发生率增多。

　　但是，另外一些研究却指出，长期服用氯吡格雷和质子泵抑制剂后，并不会出现这种现象。面对此问题，林三仁解释说，“人的肝脏代偿能力非常强，如果我们服用一点质子泵抑制剂就把所有酶都占据了，这是不可能的。所以大部分研究结果是阴性的，看不出对临床有什么影响，这也是大部分临床研究得不出心血管负性事件增多的原因。”

　　目前，流行病学和回顾性研究的结果并不一定绝对准确，相对来说，回顾性研究的证据等级比较低，“我们希望使用前瞻性、随机、对照、双盲的临床试验。”林三仁说，最近，美国COGENT前瞻性试验，通过对3000例患者12个月左右的观察，初步总结认为没有发现氯吡格雷联合使用质子泵抑制剂和单用氯吡格雷两组之间在心血管事件发生率方面存在差别，也没有发现不同种类质子泵抑制剂之间存在差异。

　　PPIs使用须规范　　

　　FDA表示，在质子泵抑制剂的处方药说明书中警告和警惕部分，以及非处方药的药品标签中都将会注明其风险。在判断质子泵抑制剂是否适用时，医护人员与患者应进行获益和潜在风险的权衡，患者应就任何关心的问题与医护人员进行沟通。

　　FDA药品审评与评价中心胃肠道疾病药物室负责药物安全的副主任Joyce Korvick博士说：“流行病学研究表明，使用质子泵抑制剂1年或1年以上；或者使用高剂量质子泵抑制剂药物的患者均可能会增加骨折的风险。FDA认为：由于使用这类产品的人数众多，因此有必要使公众获知这种可能增加的风险，并且，当医生为患者开具质子泵抑制剂的处方时，应评估低剂量或短疗程是否已经足以治疗患者的疾病。”

　　针对中国患者对于此类药物的使用，林三仁建议，首先应规范使用质子泵抑制剂。处方医生应权衡使用此药的利弊，也就是个体化用药，要高度重视患者个体的不同情况。比如患者处于心肌梗死急性期或者刚刚植入支架，主要生命威胁在心脏而不是消化道时，医生就不宜选用质子泵抑制剂。而如果该患者做支架植入术后，心脏威胁已然不大，但正患有消化性溃疡病，或者有严重的风湿病需要服用非甾体消炎药物，可能对胃黏膜伤害很大时，医生就需要使用质子泵抑制剂。“根据病人的具体情况规范用药，最大限度地减少副作用，增加疗效，保障患者的健康，这是医生的职责。” 林三仁说。

　　其次，鉴于所有PPIs在体内的半衰期一般在2 h以内，有学者建议可采用两药服用间隔至少4个半衰期的方法，可能会避免药物的相互作用。但这个方法是没有研究数据支持的，是经验得出的。“如果需要长期使用质子泵抑制剂，建议长期间断使用。用一段时间后停下来，让机体功能恢复一下，再继续用药。比如使用质子泵抑制剂四五个月后，可以使用一两个月双倍剂量H2RA替代，但西咪替丁除外。”林三仁建议说。

　　回顾性研究中有很多因素无法控制，其结果只能提醒我们关注这个问题，表明流行病学资料显示有这种可能。但是对病因的分析调查一定要做前瞻性研究。 

来源：医药经济报