江西：刚性要求下的自由探索

江西省政府在基药的财政补偿环节中，中央拨款和省级财政负责60%，市县级财政负责40%。省卫生厅对试点医院基药与非基药的用药品种和金额比例进行了刚性要求，既保证了基药制度的落实，又给了医院自我发展的空间　　

万国华每天到办公室做的第一件事，就是查看医院的药品采购和使用情况。

作为江西省南昌县向塘镇中心医院的院长，万国华现在主要的考虑是，在医院的定位调整后，如何在基本药物（下称基药）品种数配备必须占307种国家基药的95%、非基药用药不超过医院总用药金额的30%之间达到平衡。

而在半年前，万国华还在估算今年医院经营收入能否达到1500万元，即超越上一年的15%。

万国华工作思路的转变源于江西省基药制度实施所致的基层医疗机构重新定位：保障基本医疗。“以前医院强调‘患者的需求就是我们的目标’，现在政府的指导精神只需要我们做好辖区内居民的基础医疗服务工作就好了。”

在保障基本医疗这一思路的指引下，从今年5月开始，江西全省491所乡镇中心卫生院，萍乡市、新余市、鹰潭市所有政府举办的社区卫生服务机构试点实施基药制度，试点乡镇卫生机构数占全省卫生院总数的30.3%，药品销售额占全省乡镇卫生院总额的51%。

为保障制度顺利落地，江西省政府文件规定，基药制度实施在财政补偿环节中，中央拨款和省级财政负责60%（目前已下拨至各地市），市县级财政负责40%。作为江西基药制度实施的主管部门，江西省卫生厅对试点医院基药与非基药的用药品种和用药金额比例进行了刚性要求，规范医院用药；而且在制度启动以来，对试点基层医院所有药品“零差价”之后的补偿方法进行了深入调研，保障医院正常运行，确保制度实施。

从8月19日起，《医药经济报》“基本药物制度实施路径调研”项目小组在江西作了为期一周的实地调研。从调研中了解到，江西省在政府层面上推动基药制度的力度和决心得到了省内药品生产、配送企业和试点基层医疗机构的一致肯定。

省级财政补偿到位　　

江西省基药制度的实施文件给了市县政府及试点医院较大的探索空间。

按照相关文件，试点医院的补偿将由中央和省政府负责60%，而市县政府仅需负责余下的40%。而前面提到的万国华所需平衡的两个刚性指标，正是江西省卫生厅对试点医院实施基药制度的两大基本要求。

按照万国华的理解，这样的财政补偿方案和对医院的两项刚性要求，既保证了基药制度的落实，把医院和医生的行为都进行严格的规范，同时又给了医院自我发展的空间，而且在政府财政补贴方面也能够进行有效控制。

而南昌县基药制度的顺利实施，也得益于这一包容性的政策。

南昌县有8个乡镇卫生院，向塘镇中心医院正是其一，作为辐射近15万人口的医疗服务中心，向塘中心医院在岗职工共127人，其中50多人为编外招聘人员，另外，医院退休职工有80多人。

今年1月份开始实施的基药制度，使得该院的各项运营指标都有了很大的变化。

在万国华的办公室，为了让记者更直观地了解该院基药制度的实施情况，他将省卫生厅去该院调研的“向塘中心医院基药制度实施情况汇报表”拿给记者看。

表中统计数据清楚地反映出，实施基药制度以来，该院1~6月份门诊人次增加13.72%；门诊处方次均费用从38元降至25元，降幅为34.21%；住院日均费用从276元减少至211元。另外，由于试点医院全部药品都实施零差率，2010年向塘中心医院全院上半年合计减少了106.95万元，每月药品收入减少略高于16万元。

这样的运营情况让万国华心里有了底。

因为国家和省负责的60%部分早已下拨至省内各地市，而地方的40%在南昌县也已经全部到位，按照县政府每月预发的16万元补助，医院的运营资金基本得到了保证，今后的运营就不会存在太大的问题。

同时，药事服务费的年终结算部分也让向塘镇中心医院有了更多的期待。按照文件规定，医院每月将住院患者基药使用量上报医保部门，核定后按照使用金额的15%，通过医保体系与医院结算，门诊病人收费方式随后也会启动，这样，医院和医生的收入应该会有更好的保障。

这一轮改革与补偿之后，医院运营影响不大，而除了病人看病费用的减少，向塘镇居民的医保报销水平也已经达到95%的高度。

市县财政仍待落实　　

基药制度能够在南昌县得以顺利启动，其关键仍在于中央、省级和市县三级财政补偿到位。然而，江西省试点医院并非都能像向塘镇中心医院一样自在。在部分市县财政落实较为困难的地区，财政补偿不到位成为制约江西全省基药制度进程的绊脚石。

如果按照向塘中心医院每月预发补贴16万元来计算，南昌县全县今年医院总补贴费用需要1536万元，而南昌县政府全年需要支出的40%部分即约为600万元。这样的财政力度在江西省这样一个经济欠发达地区而言，并非每个市县都能做到。

为了更加切实地了解基药制度在江西省各地区的实施状况。8月20日，记者又走访了抚州市崇仁县。

崇仁县河上镇中心卫生院胡院长告诉记者，该院在岗职工20多人，辐射全镇25600户籍居民，年用药金额在60万元以内，试点之前药品收入占医院收入达到60%左右。

河上镇试点基药制度同样遵循省卫生厅的要求，但是由于地方财政补助不足，目前县财政对于医院的补偿方案是按照用药金额的15%来补给医院，用多少，补多少。

尽管对该医院以往药品加成比例，胡不愿意详说，但实际上基层医院药品加成远不止15%，却是公认的事实。因此，按照用药金额15%的补助方式显然对医院正常经营带来了很大的压力。

而在另外2家乡镇卫生院的采访中，医院负责人亦向记者反映，正是由于乡镇卫生院的补偿不到位，江西省部分市县的基药制度实施正处于胶着状态。一家省级配送商反映，某些县出现了要求配送商让利的情况，这恰恰是基药在全国推进过程中出现的普遍现象。

按照省卫生厅的要求，今年11月份，全省1600多家乡镇卫生院和社区卫生服务中心将全面实施基药制度，因此，更多符合地方特色的医院补偿方法迫切需要作进一步探索。

南昌市青山湖区卫生局副局长兼该区罗家镇中心卫生院院长付文辉在肯定江西省基药制度整体实施进度的同时，也坦陈地市财政补助落实存在困难的现实。

而加强市县级政府财政投入和补偿渠道探索，也同样是国家和江西省主管部门、省内医院和企业共同的心声。

付文辉认为，江西省试点医疗机构的补偿标准应该按照全省基层医院药品加成的平均水平来制定。

临床路径补充基层用药？　　

关注江西省试点基层医院用药水平和用药结构的变化也是本次调研的重点。

由于缺乏基本医疗病种目录，实际上307种国家基药的针对性不太强，在基层医疗机构使用过程中，弊端凸显。

 “基药品种数总体偏少，另外在品种结构上也有其不合理的地方，”江西省抚州市崇仁县马鞍镇中心卫生院负责人在记者问及基层医院用药结构时表示，江西省并未出台省级增补目录，他个人认为，应该增补抗生素类药品和儿科用药，“因为留在乡镇的多数为老人和小孩，儿科用药应多为冲剂或颗粒剂，但基药的儿科用药只有片剂和注射剂。”

从一组数据中，可以直观地反映出基药制度实施后基层医院用药水平和结构的改变。作为辐射15万人的医疗中心，在实施基药制度之前，向塘中心医院使用的药品大概在550种左右，而目前约为350种，其中基药292种。其后调研的3家中小乡镇卫生院的年用药金额规模均在50万~60万元之间，用药品种总数在300种以内。

显然由于受到两个刚性条件的约束，基层医院用药总体难有大的自由度，因此，对部分医院的差异化竞争，如开设专科等也难以满足要求。因为实际上，部分人口较集中的乡镇卫生院具有一定的实力发展专科，而且也有一定的患者需求。

那么这个问题如何解决？

显然，可行的解决途径之一是制定省级增补目录。这一思路在江西省卫生厅做相关调研时已经与基层医院沟通。据悉，江西省卫生厅在调研的基础上，酝酿增补一些品种，以解决这一矛盾。

而另一解决途径，就是在部分实力较强的中心卫生院探索临床路径管理。在临床路径管理的思路下，对某种疾病进行分级诊断治疗，对在哪一阶段用基药？哪一阶段使用非基药制定出具体的标准。

 “临床路径出来后，一种疾病的用药结构和费用就基本确定了，那样可以整治医生乱开药，也可以考虑把这些疾病用药纳入到基药增补目录中去。”对在基层医院引入临床路径管理，万国华有着特别的期待。