尽快建立医保谈判机制 谈判主体和内容等需确定

    药品消费的第三方买单机制作为一种全球普遍的药品消费模式，已经在全球广泛实行并深入人心，而医疗保险作为化解个人医疗风险，减轻个人医疗费用负担的有效模式已经在大多数国家的实践中得到印证。

    如何建立谈判机制，谈判机制都包含哪些内容，由谁来进行谈判，这些在中国都属于新问题，都将在未来医疗保险的深化改革中逐步解决。 

    8月1日，人力资源社会保障部宣布正式开始新版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称医保目录）的调整工作。此次药品目录的调整时隔5年——继2004版医保目录之后的又一次调整。就从目前人力资源社会保障部所发布的《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》（以下简称《工作方案》）来看，此次医保目录的调整与2004版医保目录的调整相比，有一些新的特征，其中最为重要的莫过于在此次的医保目录调整工作中，首次明确要引进医疗保险谈判机制的概念，强调医保目录的调整需要探索与医疗保险谈判机制相衔接的思路。这一点是从原有的医保目录所遵循的“低水平、广覆盖、可持续”这样一个满足基本医疗需求的医疗保险管理思维，向更高的满足全民健康切实需求的管理模式转变的重要标志，所以说，这次医保目录的调整具有重大的意义。

    药品消费的第三方买单机制作为一种全球普遍的药品消费模式，已经在全球广泛实行并深入人心，而医疗保险作为化解个人医疗风险，减轻个人医疗费用负担的有效模式，已经在大多数国家的实践中得到印证。这种模式明显优于由政府全部买单的公费医疗或福利医疗的模式，尤其对于中国这样一个人口众多的发展中大国而言，我们需要解决的不是几千万人或一两亿人的治病吃药问题，而是十几亿人的治病吃药问题，面临的困难在世界也属罕见。因此，从现实的情况来看，建立以城镇职工、城镇居民和新农村合作医疗为主的社会保障体系符合中国目前的实际，也是解决中国目前国民就医最为可行的办法。

    我国医保目录自2000版出现以来，一直以满足广大人民的基本医疗需求作为核心目标，其选择药品的标准在于临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应，同时，通过划分甲、乙类，实行甲类全部报销、乙类部分居民自费来控制总体费用。目前，医保目录内的1900多种药品也基本涵盖了各个治疗领域最经典的药品。

    而目前我们面临的主要问题在于，仅仅依靠医保目录内的药品是否能够满足我国国民的用药需求，是否能降低医疗保险参保人员的疾病风险，同时促进创新药物和医疗新技术的快速使用。这些问题集中起来就是目前的基本医疗在部分程度上是否还需要有其他形式的补充来实现对创新药物的普及使用和支持。

    首先，伴随我国城镇化、工业化和老年化速度加快，给我国医疗领域带来了诸多问题——我国居民的疾病构成发生了变化，同时，面临的疾病风险也随之改变。对于目前基本医疗保险覆盖最为广泛的城镇职工和居民而言，最大的疾病风险来自于心血管疾病、恶性肿瘤和其他慢性疾病。尤其是恶性肿瘤，这种疾病往往会将一个普通家庭毕生所积累的财富掏尽，而最终的结果是患者家庭“人去财空”。因此，对这一部分疾病的风险分散和有效保障，成为目前在提高医保支付水平和用药水平中所不得不考虑的问题。

    其次，医疗技术和药物创新，特别是生物技术不断发展的今天，医疗领域发生了日新月异的变化，这些技术的快速发展所带来的不仅是技术本身对于疾病治疗的不断改善和患者生命质量的提高，同时，也对产业本身具有极大的促进作用。制药行业是以创新为根本特征的行业，而创新需要来自于市场的肯定和支持，因此，在目前以国家医保体系为主要药品支付机制的市场制度环境下，缺少来自于医疗保险机构的买单，会极大地限制部分创新产品的市场进入，进而限制企业的创新动力。尤其是在肿瘤领域，不断创新的药品，如靶向式药品确实对于疾病治疗和患者生命质量的提升具有重要的意义，但这类药品的价格也是昂贵的，如果无法得到医疗机构买单来促进更多的企业去进行这类高技术的研发，这种高价格将持续下去，而患者将长期无法得到这类创新药物的实际福利。

    从以上的两个角度来看，在目前医保目录的基础上引进对部分昂贵的创新药品的医疗保险谈判机制，制药企业、医疗保险经办机构、医院和患者四方开展谈判，形成制药企业让利、医保部门承担部分费用、医院保证使用的新药支付模式，对于患者、企业和医保经办部门及医院而言，都具有积极的意义。患者可以明显地减轻费用压力，企业也拥有了新的市场，医院则可以大胆尝试新技术和新药品以提升自身在医疗市场中的竞争力，而对于医保部门而言，则可以提高医保用药水平，让医保基金更多地为人民健康服务。

    而如何建立谈判机制，这种谈判机制都包含哪些内容，由谁来进行谈判，这些新问题，都将在未来的医疗保险机制逐步完善过程中加以解决。而就目前对谈判机制的整体概念而言，笔者认为，医疗保险谈判机制首先应该包括以下内容：

    谈判的主体是哪些。谈判的主体应该包括：制药企业、医疗保险经办部门、医疗机构。制药企业作为药品的供给方，医疗机构作为药品的实际使用方，而医保经办部门既是医保支付方同时也代表了患者的利益。而除此之外，由于医疗保险的谈判机制涉及到的是价格问题，因此，物价部门也可参与到谈判的整个过程中来。

    谈判的内容是什么。谈判内容的核心是药品价格，其次是分担机制，即在医疗保险经办部门同意进行医保报销、同时医疗机构同意使用的情况下，企业的让利程度是否可以达到医疗保险部门的要求。

    谈判的领域是什么。目前而言，谈判的领域主要集中在部分大病尤其是肿瘤疾病的创新药品领域，首先这个领域是目前患者面临较高疾病风险的领域；其次这类药品价格相对于其他药品而言，更加昂贵；同时，由于我国目前医保目录的管理规定，这个领域的大多数创新药品尤其是生物技术的产品目前尚未列入医保报销范围之内，患者面临的财务压力最大；再次，这个领域也是近年来制药企业所重点关注的、创新性产品不断涌现的领域，因此，以这个领域作为建立医疗保险谈判机制的进入领域具有现实意义。

    谈判依靠什么谈。即究竟对某种创新药品医疗保险部门是否该给予报销？给予报销的比例多少比较合适？企业对药品价格让利到什么程度时，医疗保险相关部门可以给予报销？这些问题只有通过药物经济学进行综合分析论证，即从药品的疗效、对患者临床生命质量的提高、药品本身的创新性、药品本身对制药行业的积极意义等多角度进行考虑，最终确定谈判的尺度和标准，而这一点则需要来自于医学、药学、药物经济学和经济学等多学科的参与来完成。
    来源：医药经济报