特殊注射剂的定价与价值考量

前不久，国家医保局下发了《关于规范注射剂挂网的通知》，其中提到：对于同通用名、同厂牌、同含量装量的注射剂，多种最小包装单位在同一医药集中采购机构挂网的，分别换算相应的最小制剂单位价格，原则上以低值为该类注射剂挂网价。引起了部分产业界同仁的担忧——是否存在特殊注射剂和普通注射剂同含量装量相同进而被强制拉低价格或暂停挂网？

在各省陆续对该文件进行落实之后，上述担忧似乎有些杞人忧天了。

一是目前已上市的特殊注射剂的范围相对较窄（以湖南省近日公布的挂网注射剂情况为例，已挂网注射剂5458条，特殊注射剂总数不足100条，占比仅为1%），在实际挂网销售的过程中，极少出现同厂牌的特殊注射剂与普通注射剂的含量、装量完全一致的现象；二来各省在落地规范注射剂挂网的通知时，其主要精力显然还是放在了“单支代码切换”“小数点后2位数字调整”等事务性工作上，对于招标剂型不同所引起的高低值切换问题尚未涉及。

虽说“三同”注射剂的政策并未对特殊注射剂造成明显影响，但在业内传闻已久的，基于剂型合并和差比价规则的“三同”药品价格治理工作，则是对特殊注射剂的一大考验。

为了更好地说明问题，笔者根据受到未来“三同”药品价格治理影响的程度轻重，将目前已上市的特殊注射剂暂且分为三类，并将这三类特殊注射剂在价格治理期间可能遇到的问题罗列如下：

A类：不同机制的特殊注射剂获批的通用名不同，或是在通用名后添加了诸如3M（3个月缓释制剂）、6M（6个月缓释制剂）等关键后缀以表明其剂型优势。

B类：通用名一致，但有明确的表明脂质体/微球/缓释等药剂学名词的注射剂。

C类：通用名与普通注射剂并无太大差别，外行人需通过仔细辨别说明书、酸根盐根等方法才可识别出的特殊注射剂。

从附表中我们可以明显看到，由于注册时的些许差异，使得这些类似的产品在剂型合并分组、差比关系等方面均产生了截然不同的影响。事实上，与普通注射剂通用名剂型相同的特殊注射剂，在大量省份遇到了剂型合并和差比价的相关问题，这显然是有待商榷的。特殊注射剂眼下虽然整体规模和厂家都相对较少，但在精神疾病、慢性病、肽类激素、抗肿瘤药等领域发挥着越来越重要的作用，对于该类产品，及时通过价格治理找到其成本－效益的定价平衡，既可以是从卫生经济学的视角节约医保资金的治理方案，也能成为医保促进医药行业创新发展的浓重一笔。

特殊注射剂的最新定义来源于2020年颁布的《化学药品注射剂（特殊注射剂）仿制药质量和疗效一致性评价技术要求》，其中提到：特殊注射剂是指与普通注射剂相比，特殊注射剂的质量及其活性成分的体内行为受处方和工艺的影响较大，可能进一步影响制剂在体内的安全性和有效性，例如脂质体、静脉乳、微球、混悬型注射剂、油溶液、胶束等。而美国FDA定义的“复杂制剂”涉及注射剂的部分，则与我国“特殊注射剂”的概念有着异曲同工之处，其包括复杂的处方情况（如脂质体、胶束等）、复杂的剂型设计（如缓释注射剂等）、复杂的药械组合产品（如自动注射器等）。

显然，在眼下技术壁垒极高的创新时代，这种研发成本相对较低、改良效果相对明显、临床试验数据相对夯实的剂型改良已成为药物创新的热点之一。但从不同的视角来看，这类创新药的价值却不尽相同。从审批方的视角来看，研发的科学性和临床数据的真实性、有效性必然排在首位，而在购买方的视角下，该类创新药品对公众健康的实际贡献和成本之间的平衡，即“成本-效益”分析则更为重要。

从效益角度来看，复杂注射剂通过长效、靶向、控释等技术，在注射给药原本的优势条件下，也为患者带来了降低就诊频次、降低毒副作用、增强生物利用度等效益，有着明显的卫生经济学价值，但从成本的角度出发，眼下药品的定价则是市场与政策双重调控的结果，尤其在当下药品价格治理的大背景下，如何实现其定价既能体现出“价值优势”，又能平衡“成本-效益”，进而促进治疗方案的更新换代，是眼下值得思考的客观命题。

虽然特殊注射剂涉及的规模范围相对较小，但却是改善患者生存质量、提升我国制药创新发展的重要组成，唯有多元化地号召产业、医疗机构、患者多个维度多方参与，才能更好地解决问题。笔者站在产业视角，结合目前特殊注射剂遇到的问题，提出如下思考：

一是考虑对特殊注射剂，尤其是缓控释注射剂，在招采系统内加以额外的属性标识或实际剂型标识。从各省挂网的规模来看，目前处于各省活跃区的已挂网特殊注射剂一般不足100个，即便是单独标识也不会造成过高的工作负担，况且，单独标识会减少集中带量采购目录管理、分组价格治理、医院采购用药等多个场景下政策精细化管理的工作量，减少“误伤”现象。

二是在剂型合并时，应对于缓释注射剂型常用的有机酸根、酯根加以重视，不一味地按照不区分“酸根、盐根”的原则进行合并。将药物分子共价连接到脂肪酸长链上形成亲脂性强的前体药物是常见的药剂学控释方法（前药技术），常用的脂肪酸链如癸酸盐、双羟萘酸盐等，常见的酯链药物如棕榈酸酯等。分布在脂肪组织的前药逐渐向体内缓慢释放，而后再酯键水解为药物分子，最终实现药物的缓释。该类药物的酸根、酯根往往有着明确的临床改良价值，因此不可简单粗暴地不区分酸根盐根。

三是不能简单地对特殊注射剂套用含量差比规则。差比价规则更多的是基于成本定价策略给予的定价方法学指导，而特殊注射剂的定价成本显然不能简单地按照规格叠加计算，特殊注射剂与普通注射剂之间，不同释放机制的特殊注射剂之间，生产与研发的成本完全不同，参考含量差比价规则显然于理不合；即便是需要严格套用差比价规则的场合下，特殊注射剂往往也存在着含量与日治疗量不成明确比例关系的情况，不可简单套用含量差比规则。

四是参照《首发药品价格形成机制（征求意见稿）》的对应做法，结合企业诉求，可考虑对已上市的特殊注射剂开展专项议价。目前许多特殊注射剂在部分省份的挂网遭遇了些许阻碍，对于该类药品，可否参照首发价格形成机制的政策思路，选择合适的受理单位，结合其真实视角数据和自评量表，找到成本-效益的平衡点。

结语

“不审势，即宽严皆误”，古往今来的治理逻辑都大体如此。对于特殊注射剂的价格治理而言，审势，便是明确其自身的内在价值，然后根据其价值，选择合适的方式制定出其应有的价格标准。而能通过这次轰轰烈烈的药品价格治理，让各类药品最终都回归其价值属性，也是真正的“医保、医药、医患”之间的多向奔赴。